男性尖锐湿疣诊断标准（皮肤镜在尖锐湿疣诊断中的价值评估）
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染人生殖器部位及附近表皮引起的一种较常见的良性增生性病变，好发于生殖器黏膜部位，具有传染性强、潜伏期长、易复发的特点［1，2］。皮肤镜是一种在体观察皮肤表面微细结构和色素的无创性显微图像分析技术，可以观察到表皮下部、真皮乳头层和真皮深层等肉眼看不到的皮肤结构。在临床上皮肤镜对于恶性黑素瘤早期诊断有重要辅助价值［3，4］。近年皮肤镜技术也在一些非肿瘤、非色素性皮肤病中广泛应用［5，6］。我们将皮肤镜应用于尖锐湿疣的诊断，观察其皮肤镜下特征，探讨皮肤镜在男性生殖器部位尖锐湿疣诊断中的应用价值。
对象与方法
一、对象
研究对象为2012年1月至2015年6月间来解放军总医院第一附属（304）医院就诊的66例男性生殖器部位疑似尖锐湿疣患者，年龄3 ~ 58岁，平均发病年龄27.7岁。皮损位于尿道口22例，阴茎23例，包皮内12例，会阴9例；疣体数目1 ~ 4个，共观察122个可疑疣体。研究经过医院伦理委员会批准，患者检查前签署知情同意书。
二、仪器与方法
1. 仪器：皮肤镜为美国加利福尼亚3Gen，LLC公司生产，型号DermLiTe II PROHR。
2. 方法：对66例男性生殖器部位临床疑似尖锐湿疣的122个疣体，先由临床经验丰富的皮肤科医师根据皮损形态特征结合临床病史和肉眼观察进行临床诊断，然后采用皮肤镜进行诊断，最后均经组织病理确诊［7］，对比诊断结果。
3. 皮肤镜操作方法：将皮肤镜与皮损调到最佳位置，用数码相机采集图像，并留取图像资料进行特征分析。记录患者基本信息和皮损在皮肤镜下的颜色结构、形态特征和血管情况，寻找共同特征。
三、皮肤镜诊断标准
根据以往报道［5，8］及我们的经验，皮肤镜下男性生殖部位尖锐湿疣疣体呈粉红色，外观呈乳头状或者扁平状。疣体血管具有特征性表现，主要有：点状血管、环状血管、树枝状血管、弧形血管、发卡样血管、多形血管。尖锐湿疣疣体内血管丰富，通常一个疣体上可以有多种血管形态同时存在。皮肤镜下诊断需要符合尖锐湿疣的疣体形态和血管特征。
四、统计学分析
实验数据经SPSS 22.0软件分析，计算各种形态的构成比，采用χ2 检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
结果
66 例男性生殖器部位临床疑似尖锐湿疣的122个疣体，肉眼观察示100个疣体临床诊断尖锐湿疣，皮肤镜检查示112个皮损诊断尖锐湿疣，病理学检查示114个疣体诊断尖锐湿疣。以组织病理检查为金标准，皮肤镜检查的灵敏度是97.4%，特异度是87.5%；肉眼观察的灵敏度是87.7%，特异度是100%。
皮肤镜下诊断男性生殖器部位尖锐湿疣的114个皮损中，颜色以粉红色为主（98/114，86.0%），暗红色占10.5%（12/114），乳白色占3.5%（4/114）；形态以乳头状为主（98/114，86.0%），扁平型占12.3%（14/114）。大部分有明显的血管特征（107/114，93.9%），其中以多形血管为主（102/114，89.5%），点状血管86.0%（98/114），弧形血管22.8%（26/114），树枝状血管21.1%（24/114），环状血管13.2%（15/114），发卡样血管8.8%（10/114）。见图1 ~ 3。
图1 阴茎处尖锐湿疣皮损1A：肉眼可见粉红色乳头状疣体；1B：皮肤镜下呈粉红色乳头状，有明显的血管特征，可见点状血管和多形血管；1C：组织病理学可见空泡细胞，符合尖锐湿疣（HE × 40）
图2 尿道口尖锐湿疣皮损2A：肉眼可见粉红色扁平状疣体；2B：皮肤镜下呈粉红色，扁平状，可见发卡样血管、环状血管、点状血管和多形血管；2C：组织病理可见大量空泡细胞（HE × 40）
图3阴茎处疣状皮损肉眼观察（左上图）：3A：皮疹呈半球形光滑丘疹，中央有脐窝；3B：皮疹表面有乳头状突起；3C、3D：皮疹疣体直径小于2 mm。皮肤镜观察（大图）：3A和3C皮疹呈白色扁平状，中央可见软疣小体，无血管特征，符合传染性软疣；3B和3D为粉红色乳头状疣体，可见点状血管，符合尖锐湿疣
讨论
男性生殖器部位尖锐湿疣好发于阴茎、冠状沟及尿道口黏膜部位，临床典型的尖锐湿疣早期表现为局部针尖大小单个或多个丘疹，后逐渐发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状赘生物。在生殖器部位典型的皮损不难确诊，但是对于不典型的皮损，在临床诊断中需要借助病理及其他手段。
皮肤镜技术是近年在皮肤科发展起来的一种非创伤性检查技术，对多种皮损诊断具有重要的价值［4，911］。传统的皮肤镜是接触皮损的，本研究中采用的皮肤镜观察时镜片不直接接触皮肤且无需耦合剂即可观察到清晰的原始图像，可减少人为对皮肤挤压，避免镜头污染，在生殖器部位检查也可避免直接接触皮肤而引起交叉感染等。
本研究中，我们分析66例临床疑似尖锐湿疣的男性患者122个疣体的皮肤镜学特征，其中乳头状疣体比例最高，其次为扁平状疣体。因尖锐湿疣是增生性疾病，乳头状增生符合该疾病的临床特点。另外，尖锐湿疣皮损中有丰富的毛细血管，在乳头状疣体和扁平状疣体上都会发现有血管特征，并且在一个疣体上可以有多种血管形态同时存在，我们观察的疣体中血管阳性病例占93.9%，皮肤镜下血管常表现为点状血管、环状血管、树枝状血管、弧形血管、发卡样血管、多形血管。以组织病理检查为金标准，皮肤镜检查的灵敏度和特异度分别为97.4%、87.5%。皮肤镜下男性生殖器部位尖锐湿疣要与珍珠疹、皮脂腺异位症、传染性软疣等鉴别：珍珠疹皮损形态为米粒大小单个丘疹，无血管特征；皮脂腺异位症为扁平形黄白色结构，无血管特征；传染性软疣为白色扁平状，中央有白色区域，以无血管结构为多见，个别疣体偶见不规则血管结构。
用肉眼观察时一些细小疣体和不典型疣体往往不易确诊，在临床上容易漏诊。皮肤镜带有偏振光，皮损经皮肤镜放大后疣体形态特征和血管结构会变得更清晰，有助于识别肉眼不易识别的疣体，提高诊断率。病理活检耗时长，且有创伤，因此部分患者不愿意接受组织病理检查，而皮肤镜检查对组织没有损害，操作简单，耗时短，患者可以很直观地从报告中了解病情，因此皮肤镜检查相对于组织病理活检有一定的优势。由于皮肤镜下尖锐湿疣的血管形态没有特征性，采用皮肤镜诊断尖锐湿疣时需要掌握诊断要点，既要观察形态特征，又要观察血管特征，根据皮肤镜下疣体表现，结合临床病史进行诊断，同时还要与该部位其他疾病进行鉴别。皮肤镜作为肉眼和皮肤病理之间的桥梁，虽然有着独特的优势，但也有一定的局限性，如尿道内深处的疣体还需要借助其他方法诊断，在临床上皮肤镜不能完全取代病理活检诊断男性生殖器部位尖锐湿疣。